Por Beatriz Ramos
La enfermedad tromboembólica venosa constituye un conjunto de entidades caracterizadas por obstrucción venosa por un trombo. Los procesos incluidos bajo esta definición son:
Trombosis venosa profunda: implica la presencia de un trombo dentro de una vena localizada por debajo de la aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales.
Embolismo pulmonar: Es debida a la generación de un trombo en el interior de una vena, y la posterior embolización en el territorio arterial pulmonar (obstruyéndolo parcial o totalmente).
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
Síndrome postrombótico
Los trombos son depósitos intravasculares compuestos por fibrina y hematíes, con un contenido variable de plaquetas y leucocitos.
Los factores predisponentes son la llamada tríada de Virchow, descrita en 1858, que incluye:
Éstasis venoso: reducción de la velocidad de flujo. Esto permite:
o Más tiempo para coagular.
o Los pequeños trombos no son removidos.
o Viscosidad aumentada.
Alteración de la coagulación sanguínea:
o Incremento en el factor tisular.
o Presencia de factores activados.
o Disminución de los inhibidores de la coagulación.
Cambios en la pared de los vasos:
o Traumatismo por accidente.
o Traumatismo quirúrgico.
La predisposición genética sólo explica una quinta parte de los casos de embolismo pulmonar (síndromes de hipercoagulabilidad: déficit de proteínas C y S, de antitrombina III, resistencia a la proteína C activada, síndromes antifosfolípidos e hiperhomocisteinemia). Otros factores de riesgo implicados serían: el hábito tabáquico, la hipertensión arterial, el uso de contraceptivos orales (aumenta hasta 3 veces el riesgo de EP frente a las no consumidoras), la presencia de neoplasias, las intervenciones quirúrgicas (un ejemplo claro sería la cirugía ortopédica), el embarazo y puerperio, y la enfermedad inflamatoria intestinal. Es más frecuente en varones y el riego de sufrirlo aumenta con la edad.
El 90% de las embolias pulmonares se origina en trombos en las venas profundas de las extremidades inferiores. Las venas distales a las poplíteas tienen un calibre menor, de ahí que los trombos que puedan generarse en su interior son de pequeño tamaño y revisten menos peligro. El problema es cuando dichas trombosis distales se extienden proximalmente hacia las venas del muslo, pudiendo producir entonces embolias clínicamente significativas.
En escasas ocasiones, las embolias tienen su origen en trombosis venosas de otras localizaciones: venas renales, uterinas, prostáticas, de extremidades superiores o de las cavidades derechas del corazón.
El cuadro clínico varía desde casos que cursan asintomáticos, hasta situaciones de gran inestabilidad hemodinámica e incluso la muerte súbita producida por un embolismo masivo. Los síntomas más frecuentes incluyen disnea, dolor torácico, taquipnea (trío presente en el 97% de los pacientes sin enfermedad cardiológico previa), esputos hemoptoicos o síncope (asociado con grandes embolias pulmonares). Estudios anatomopatológicos han demostrado que sólo el 10-25% de los tromboembolismos pulmonares son diagnosticados correctamente en vida. Existe por tanto, un infradiagnóstico clínico.
De cara al diagnóstico, es necesario partir de una sospecha clínica en función del cuadro clínica, la presencia de factores de riesgo y la realización de pruebas diagnósticas básicas. Existen diferentes protocolos que permiten calcular la probabilidad pretest. El más conocido es el protocolo de Wells, basado en la evaluación de una serie de ítems a los que se asignan diferentes puntuaciones:
Protocolo de Wells-Puntos
Signos y síntomas de TVP- 3
TEP más probable que un diagnóstico alternativo- 3
Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas- 1,5
Frecuencia Cardiaca > 100 l.p.m- 1,5
Antecedentes de TVP o TEP- 1,5
Hemoptisis- 1
Enfermedad neoplásica- 1
Ante la alta sospecha clínica se pueden realizar pruebas que apoyen e incluso confirmen dicho diagnóstico:
Gasometría arterial: La hipoxemia está presente en el 80% de los pacientes, y suele acompañarse de hipocapnia.
Alteraciones electrocardiográficas por sobrecarga ventricular derecha: patrón S1 Q3, inversión de la onda T de V1 a V3, y bloqueo de rama derecha.
Determinación del dímero D: dada su escasa especificidad, puesto que se encuentra elevado en gran número de procesos, su utilidad reside en su alto valor predictivo negativo cuando la cifra es inferior a 500ng/ml (cercano al 100%).
La radiografía de tórax nos permite descartar otras enfermedades que pueden producir un cuadro clínico similar.
Gammagrafía pulmonar de ventilación perfusión: Se trata de una prueba que permite evaluar si el paciente tiene una probabilidad baja, media o alta de presentar una embolia pulmonar. Si al realizarla se visualiza una perfusión normal, prácticamente excluye el diagnóstico de embolia pulmonar (valor predictivo negativo del 91%). Se hablará de pacientes con probabilidad elevada de padecer embolia pulmonar, en aquellos que presenten dos o más defectos de perfusión con una ventilación normal, iniciándose tratamiento.
En pulmones sin patología previa, presenta un valor predictivo positivo del 90%.
Angiografía pulmonar: Se trata de la prueba de referencia para el diagnóstico de embolia pulmonar. La presencia de un defecto de repleción vascular en más de una proyección establece el diagnóstico. También son hallazgos indicativos la asimetría de flujo y la imagen de “hachazo” en una rama arterial. Está indicada en pacientes con Gammagrafía pulmonar negativa y alta sospecha clínica, o cuando sea necesario establecer el diagnóstico de embolia pulmonar con certeza (ej: antes de la colocación de un filtro de vena cava inferior).
Tiene una morbilidad del 1.5% y una mortalidad inferior al 0.5%.
TAC helicoidal: Posee una elevada sensibilidad para detectar trombos en la parte proximal de la arteria pulmonar. Se trata de una técnica alternativa a la angiografía para la valoración inicial del paciente con sospecha de embolia pulmonar. Tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95%.
Angiorresonancia pulmonar: Tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 77%. El problema es que se trata de una prueba costosa y de escasa disponibilidad. Además, los artefactos inducidos por la respiración y los movimientos cardiacos limitan su empleo.
Eco-doppler: es sensible para el diagnóstico de las TVP obstructivas, pero pierde sensibilidad en el diagnóstico de trombos no obstructivos proximales y en las TVP limitadas a la pantorrilla. En general, la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la TVP proximal es inferior al 90%.
Ecocardiograma transtorácico: Alrededor del 40% de los pacientes con embolia pulmonar presentan alteraciones en el ventrículo derecho. Esta prueba permite identificar signos de sobrecarga del ventrículo derecho, así como descartar IAM, disección aórtica o derrame pericárdico (que producen una clínica similar).
El algoritmo diagnóstico según la guía clínica de la Sociedad Española de Cardiología es el siguiente:
Se ha publicado un trabajo en el que se evalúa el valor del índice de shock (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) y las anormalidades ecocardiográficas como predictores de las complicaciones y mortalidad intrahospitalarias en los pacientes con embolia pulmonar (Toosi MS, et al. Prognostic value of the shock index along with transthoracic echocardiography in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 2008 Mar 1;101(5):700-5. Epub 2007 Dec 21). Para ello se llevó a cabo la revisión de los hallazgos ecocardiográficos de 159 pacientes con TEP agudo.
Se observó que la presencia de un índice de shock 1 se asociaba con un incremento de la mortalidad intrahospitalaria, independientemente de los hallazgos ecocardiográficos. Por otro lado, con independencia del índice de shock, la presencia en la ecocardiografía de hipoquinesia ventricular derecha de moderada a severa, y un cociente del diámetro al final de la diástole del ventrículo derecho entre el del ventrículo izquierdo > 1, se asocia con incremento de la mortalidad intrahospitalaria. Ambos parámetros unidos a la disfunción del ventrículo izquierdo y un diámetro del ventrículo derecho al final de la diástole > 3, mostraron una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100% a corto plazo.
La medición de una presión arterial pulmonar sistólica mayor a 50 mmHg se asoció de modo significativo con un incremento de la mortalidad intrahospitalaria.
La tasa de mortalidad continúa siendo elevada en el embolismo pulmonar. La mortalidad una embolia pulmonar no tratada ronda el 25-30%. De todos los pacientes que fallecen a causa de embolismo pulmonar. La incapacidad para alcanzar una anticoagulación efectiva en las primeras 24 horas, aumenta en 15 veces el riego de recurrencia del embolismo, y con ello la posibilidad de muerte. Los factores asociados con una mayor mortalidad son la edad avanzada, los accidentes cerebrovasculares, las neoplasias y la enfermedad cardiopulmonar.
La gravedad del cuadro depende de varios factores: por un lado, del calibre del vaso ocluido; por otro lado, del estado previo del pulmón afecto y del sistema cardiovascular.
En función de la estabilidad hemodinámica, los TEP se clasifican en:
• TEP estable: Cuando el paciente presenta cifras de tensión arterial dentro de la normalidad, con función ventricular derecha normal o alterada,
• TEP inestable: Aquel que cursa con shock o hipotensión arterial (TA<90 mmHg o descenso de TA superior a 40 mmHg de más de 15 minutos de duración, que no se puede atribuir a arritmias, hipovolemia o sepsis).
El pronóstico tras la fase aguda depende de la adecuada resolución del trombo, correlacionándose con la revascularización de la arteria pulmonar y del sistema venoso. No se ha estudiado la velocidad de reabsorción de los trombos sin tratamiento.
Fuente: AZprensa
